Трахеостомия при ивл

Эксперт БФ «Живи сейчас»: после НИВЛ пациент не захочет вернуться к трахеостоме | Милосердие.ru

Трахеостомия при ивл

В России уже начали выписывать пациентов из реанимаций на домашние аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), следующий уровень – с помощью достаточно сложной методики переводить их на менее травматичные и более удобные приборы неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), считает Василий Штабницкий, доцент кафедры пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, эксперт Благотворительного фонда помощи людям с БАС «Живи сейчас».

Неинвазивная искусственная вентиляция легких – это респираторная поддержка пациента без интубации или трахеостомии. Для этого используют носовые и лицевые маски. Такая поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких-либо трудностей и травматичных воздействий. Больной может питаться через рот и сохраняет возможность общения.

«Самое главное, это не ухудшает прогноз, и при этом пациент получает дополнительные возможности для общения, для повышения качества жизни. Действительно, многие пациенты, один раз отказавшись от трахеостомы, уже никогда не хотят к ней возвращаться», — сказал он «Милосердию.ru» во время II Конференции по вопросам помощи пациентам со спинальной мышечной атрофией (Конференция СМА).

В ходе форума, организованного Благотворительным фондом «Семьи СМА» (20-21 октября), эксперты и родители детей со СМА обсудили вопросы, связанные с сопровождением пациентов, их респираторной поддержкой, особенностями физической терапии при СМА, а также новейшие препараты и их клинические исследования.

Спинальные мышечные атрофии (СМА) – группа генетически-детерминированных заболеваний, приводящих к прогрессивному развитию слабости мышц и их атрофии. Типы СМА различаются тяжестью симптомов и скоростью развития заболевания.

«Для продолжительной вентиляционной поддержки трахеостома не нужна»

О современной методике перевода пациентов с ИВЛ на НИВЛ на конференции рассказал профессор Джон Бах, невролог, медицинский директор Центра неинвазивной искусственной вентиляции легких (University Hospital, США).

Среди его пациентов – люди с БАС, миодистрофией Дюшенна, СМА, полиомиелитом, травмами спинного мозга и т.п.

«Одна пациентка с мышечной дистрофией вместе с братом находилась на 24-часовой вентиляции, у них не было других членов семьи, которые могли бы помочь им отсосать мокроту. Эта пациентка оказалась в больнице в Нью-Йорке, и там врачи пять с половиной месяцев за нее боролись. Они поставили ей трахеостому, потому что не смогли ее провентилировать.

Потом они обратились ко мне, — рассказал Джон Бах случай из своей практики. — Когда ее привезли ко мне, мы сразу убрали трахеостому. Поскольку откашливание шло хорошо, я понимал, что у нее с воздухоносными путями все в порядке. Дал ей мундштук (неинвазивная вентиляция может проводиться через мундштук во рту), ей очень понравилось.

Мы оставили ей назальную вентиляцию на ночь и маску с мундштуком в течение дня.

В итоге мы ее поставили на ноги за 4 дня. Если бы у нее оставалась трахеостома, ей приходилось бы все время вызывать медсестру, чтобы отсасывать мокроту, потому что у нее не было семьи. При неинвазивной вентиляции просто ей друзья могли помочь поменять носовую на ротовую маску, и все».

В методике, которую использует Джон Бах, важную роль играет использование откашливателя – аппарата, позволяющего неинвазивно (т.е. без проникновения внутрь организма) способствовать удалению мокроты у людей, которые не могут ее самостоятельно откашливать.

Этот аппарат считается одним из немногих безопасных и эффективных методов вывода мокроты у больных спинальной мышечной атрофией и другими заболеваниями, влияющими на силу мышц и эффективность кашля.

Другой пациент американского профессора был на неинвазивной вентиляции легких в течение 15 лет.

Когда он заболел пневмонией, ему сделали интубацию. «Ему дали столько седативных средств, что он был без сознания. Врач сказал членам семьи, что необходима трахеостома, и они ему поверили. Пациент проснулся вне себя от злости.

Он быстро приехал ко мне, я трахеостому вынул и перевел его обратно на назальную маску», — рассказал Джон Бах.

«Когда мы переводили пациентов с трахеостомы на неинвазивную вентиляцию легких, мы задавали им вопрос, что им больше нравится со всех точек зрения – удобнее есть, удобнее пить, спать и так далее, — продолжил эксперт. — По всем показателям им больше нравится неинвазивная вентиляция. С точки зрения безопасности им тоже больше понравилась неинвазивная вентиляция».

Для продолжительной вентиляционной поддержки трахеостома не нужна, считает Джон Бах. Она требуется только таким пациентам, у которых сатурация (насыщение крови кислородом) ниже 95%. Между тем «гораздо сложнее переключать пациента, который уже с трахеостомой, на неинвазивную вентиляцию, чем сразу начинать неинвазивную вентиляцию», отметил профессор.

По его словам, медикам в США выгоднее ставить пациентам трахеостомы, чем применять неинвазивную вентиляцию, или, как он предпочитает говорить, неинвазивную вентиляционную поддержку. За пациента с трахеостомой медицинское учреждение получает страховую сумму в размере 400 тысяч долларов в год. «Мои пациенты «стоят» 10 тысяч долларов в год», — отметил Бах.

«Высший пилотаж» перехода на НИВЛ

«В России неинвазивная вентиляция легких используется уже больше 20 лет, — рассказал Василий Штабницкий. — Впервые ее начали применять одновременно в нескольких клиниках.

В частности, ее активно продвигал академик Александр Григорьевич Чучалин в больнице № 57, в клинике НИИ пульмонологии.

Сейчас эта методика по-прежнему продвигается в 57-й больнице, в 12-й больнице, в больнице Святителя Алексия, где расположена Служба помощи больным БАС, в Детском хосписе «Дом с маяком». Таких больниц много, но к сожалению, недостаточно».

Сложность перевода с ИВЛ на НИВЛ зависит от состояния пациента.

«Если мы говорим о пациентах с 24-часовой зависимостью от аппарата неинвазивной вентиляции легких, то это пока единичные случаи, это действительно «высший пилотаж», — добавил российский специалист.

— Если же мы говорим о пациентах, которые могут, допустим, только ночью дышать через аппарат ИВЛ, а днем могут дышать самостоятельно, их гораздо больше. Они были и в моей практике, и в практике моих коллег».

По словам Василия Штабницкого, аппараты НИВЛ изготавливаются в Германии, Швеции, США, Австралии, Китае. «В России, к сожалению, нет. Хотя один из первых прототипов аппарата неинвазивной вентиляции легких в 60-е годы создавался именно в нашей стране», — отметил он.

Существует два типа аппаратов неинвазивной дыхательной поддержки — CPAP (Continuous Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) и BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure — двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), говорится на сайте БФ «Живи сейчас». Настройку таких аппаратов должен проводить врач. Консультации по респираторной поддержке можно получить, в частности, в Службе помощи больным БАС в Москве при Центральной клинической больнице имени Святителя Алексия.

Ольга Германенко: «Болезнь дочери воспринимаю как награду»

Самое частое из редких: что нужно знать о СМА

Источник: https://www.miloserdie.ru/news/ekspert-bf-zhivi-sejchas-posle-nivl-patsient-ne-zahochet-vernutsya-k-traheostome/

Инвазивная вентиляция легких при БАС – Помощь людям с БДН и БАС

Трахеостомия при ивл

Для некоторых людей с БАС использование НИВЛ невозможно. В таком случае необходимо рассмотреть вариант установки трахеостомы и использования ИВЛ.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это метод поддержки дыхания человека с помощью аппарата ИВЛ. Такой метод используется при невозможности дышать самостоятельно, своего рода «протез» дыхательных путей, который будет выполнять функцию наружного легкого при любой слабости дыхательных мышц.

Первое отличие — в пути доступа воздуха в легкие. НИВЛ проводится при помощи аппарата через естественные дыхательные пути: воздух поступает в легкие через специальную маску, тогда как для проведения ИВЛ требуется создание специального отверстия — трахеостомы — в ходе хирургической операции — трахеостомии. Через это отверстие в трахею будет введена специальная пластиковая трубка (канюля), к которой будут подключены шланги аппарата ИВЛ.

Второе отличие — в возможностях. НИВЛ помогает уменьшить одышку днем и во сне, позволяя больному спокойно спать, меньше утомляться и лучше себя чувствовать на определенной стадии заболевания.

Полностью взять на себя функцию дыхания НИВЛ не может: в любом случае через некоторое время за счет прогрессирования болезни человек с БАС снова начнет испытывать прежние симптомы — одышку, слабость, утомляемость. ИВЛ может целиком заменить собой собственное дыхание болеющего вне зависимости от выраженности слабости дыхательных мышц и стадии заболевания.

Третье важное отличие — в невозможности прекращения такого типа вентиляции. Если при НИВЛ больной может прекратить пользоваться аппаратом по собственному желанию, используя другие способы уменьшения одышки, например, лекарственные, то ИВЛ по существующему законодательству прекратить невозможно.

Показания для инвазивной вентиляции легких

Согласно мировой практике, инвазивную вентиляцию легких имеет смысл обсуждать только в тех ситуациях, когда:

  1. НИВЛ не переносится пациентом;
  2. НИВЛ неэффективна, например, в связи с выраженным слюнотечением;
  3. НИВЛ неэффективна из-за скопления большого количества мокроты, с которой не удается справиться ни лекарственными методами, ни при помощи механических откашливателей;
  4. НИВЛ была раньше эффективна, но на сегодняшний день уже не помогает;
  5. развился эпизод острой дыхательной недостаточности (например, из-за пневмонии), человек был экстренно госпитализирован, и начата ИВЛ.

В целом инвазивная вентиляция легких является одним из возможных методов дыхательной поддержки, который в большинстве случаев используется после НИВЛ.

После начала использования инвазивной вентиляции легких, как правило, отлучить человека от аппарата ИВЛ уже не представляется возможным.

В любом случае специалисты разных профессий, работающие с людьми с БАС — неврологи, пульмонологи, реаниматологи, врачи паллиативной медицины — согласны в одном: наложение трахеостомы у больного БАС и длительное применение ИВЛ следует проводить в плановом порядке на основании осознанного решения пациента и его семьи.

Плюсы ИВЛ

  1. Возможность продолжать жизнь — неоспоримый и основной плюс ИВЛ. Продолжительность жизни людей с БАС на ИВЛ увеличивается.

    По данным ряда исследований, средняя продолжительность жизни после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет, в то время как использование НИВЛ продлевает жизнь в среднем на несколько месяцев.

  2. При ИВЛ не нужно использовать маску, что может быть крайне важно для людей с клаустрофобией и позволяет избежать язв на переносице.
  3. Возможно, это единственное доступное решение для больных с выраженными расстройствами глотания и при непереносимости НИВЛ.

Минусы ИВЛ

  1. Трахеостомия — это в первую очередь хирургическая операция под общим наркозом, а значит, сопряжена со всеми интраоперационными рисками.
  2. Аппарат может выключиться, начать работать неправильно, может произойти отсоединение аппарата и закупорка дыхательного контура, может измениться положение и проходимость трахеостомы — все это требует постоянного наблюдения как со стороны людей, ухаживающих за больным, так и со стороны службы респираторной поддержки.
  3. При длительной вентиляции легких высок риск легочных инфекций. Кроме того, возможны такие тяжелые осложнения, как повреждения трахеи, кровотечения, формирование дополнительного отверстия между трахеей и пищеводом или образование зон воспаленной ткани.

В итоге, кто-то из близких должен превратиться в «медицинскую сестру» и обучиться всем процедурам, проводимым с аппаратом ИВЛ, чтобы ухаживать за больным, замечать все возможные неисправности аппарата и ухудшение состояния. В идеале навыки родственников по уходу и лечению должны быть протестированы еще в больнице, до перевода больного в домашние условия.

Поэтому, помимо самого больного БАС, согласие на ИВЛ также должны дать близкие люди, так как от качества их работы по уходу и их терпения будет зависеть качество жизни близкого человека. Уход за человеком на ИВЛ — это работа, причем непростая.

Выживаемость при трахеостомии

По данным ряда исследований медиана выживаемости после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет [Atsuta N. et al, Chiò A. et al, Oliveira AS et al., Vianello A. et al].

Ниже приведены результаты нескольких довольно крупных исследований:

  • Средняя продолжительность жизни при БАС на ИВЛ составляет49 месяцев, тогда как при НИВЛ — 18 месяцев при адаптации к НИВЛ и шесть месяцев при отсутствии таковой [Cazzolli P A. et al, число больных на трахеостоме n=50].
  • Трахеостомия увеличивала среднюю продолжительность жизни на16 месяцев при сравнении с нетрахеостомированными больными[Spataro et al., n=52].
  • Только 5% больных на ИВЛ живет дольше пяти лет [Votto J et al.].
  • Лучшая выживаемость выявлена у людей моложе 60 лет (три года разницы при сравнении с нетрахеостомированными больными по данным исследования Spataro et al.)
  • Лучшая выживаемость выявлена у людей с меньшим двигательным дефицитом, оцененным по ALSFRS [Le Coco D. et al.].

Выживаемость напрямую зависела от проведения адекватного энтерального питания, семейного положения больного и внимания специалистов [Sancho J. et al.].

В любом случае результаты однолетней выживаемости при трахеостомии при БАС составляют 79%.

Сравнение ИВЛ и НИВЛ

Подводя итог выше сказанному, ИВЛ при сравнении с НИВЛ:

  • требует проведения операции по установке трахеостомы. Под общим наркозом при помощи хирургических приспособлений в трахее выполняется отверстие, через которое в дыхательные пути будет вставлена трубка и подключен аппарат ИВЛ;
  • требует наличия высоко мотивированных и хорошо обученных родственников;
  • требует постоянного участия высококлассных специалистов респираторной поддержки;
  • не может быть прекращено по желанию человека с БАС.

Кроме того, проведение ИВЛ сопряжено с существенными финансовыми затратами в течение длительного времени.

Помимо затрат, связанных с покупкой ИВЛ и проведением всех необходимых процедур, дома всегда в необходимом количестве должны быть дополнительные части — увлажнители, запасные трубки, мешок Амбу, отсосы, откашливатель и, желательно, источник автономного питания, так как не все люди согласны жить рядом с электрической розеткой.

Влияние на прогрессирование заболевания

Необходимо понимать, что после установки трахеостомы течение болезни не приостановится. Неудержимое прогрессирование симптомов БАС даже при использовании самой высокотехнологичной ИВЛ может привести к отрицанию всяких попыток продолжать жизнь.

ИВЛ, как и НИВЛ, ни коим образом не останавливает прогрессирование заболевания, а значит, болезнь в конечном счете все равно подойдет к своему логическому концу, когда станут невозможным любые движения, кроме — и то до определенной стадии — движений глаз.

Больной человек станет полностью зависимым от тех, кто за ним ухаживает, и целиком отрезанным от мира. Общение и взаимодействие с окружающими на определенной стадии болезни будет возможно лишь при помощи движений глаз и специального дорогостоящего оборудования (см. статью «Проблемы с речью при БАС»).

В таких условиях человек на ИВЛ при правильном медицинском наблюдении и уходе может находиться более 10−15 лет. В среднем же срок жизни на ИВЛ составляет несколько лет.

Источник: http://als-info.ru/invazivnaya-ventilyatsiya-legkih-pri-bas/

Трахеостомия в практике врача-реаниматолога

Трахеостомия при ивл

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Показаниями  к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания. 4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.

5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

  • облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
  • облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
  • предотвращение аспирации желудочного содержимого;
  • уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.

По данным современных литературных обзоров,  среди  общеизвестных  преимуществ  трахеостомии  —  меньшая  потребность  в  глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение  длительности  пребывания  в  ОРИТ  и  лечебном  учреждении.

  Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с  тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой  и(или)  с  нарушениями  сознания.  За исключением  нескольких  сообщений,  не  отмечалось  различий  в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной  трансгортанной  интубацией.

  Зачастую,  пациенты  с  трахеостомой  могут  быть  раньше  переведены  из  ОРИТ  в профильное  отделение,  поэтому  вопрос  раннего  наложения трахеостомы  должен  рассматриваться,  как  только  складываются подходящие  условия.

  У  больных  с  трахеостомой  инциденты, связанные  с  трахеостомической  трубкой,  могут  быть  более частыми  и  с  более  тяжелыми  последствиями,  поэтому  при решении  о  переводе  больного  из  ОРИТ  прежде  всего  должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно,  трахеостомия не лишена  и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является  вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная  профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета.

В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов.

Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.

Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично.

Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При  ожидаемой  длительности  ИВЛ больше 14-и дней  следует  рассмотреть вопрос  о наложении  трахеостомы.  Однако,  к  сожалению,  возможности  клиницистов  в  плане  предсказания  продолжительности  ИВЛ  на раннем этапе заболевания ограничены.

Однако следует  ожидать,  что более  тяжелое  течение  болезни  в  течение продолжительного периода времени  —  предиктор более длительного нахождения на ИВЛ.

 В одном из исследовании  (Rumbak ) было также  отмечено,  что  больным  с  большим  количеством  баллов  (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

Методики  трахеостомии  постоянно  развиваются  и  совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной  трахеостомии  (ЧДТ).

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется  выполняются достаточно регулярно.  Опыт  выполнения  чрескожной  дилятационной трахеостомии  позволил  нам  убедиться  в  преимуществах этой методике (в частности  трахеостомии  по  Griggs  под  эндоскопическим  контролем),  как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Статья добавлена 9 апреля 2015 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/336

Длительная искусственная вентиляция легких. Лечебная трахеостомия

Трахеостомия при ивл

Длительная искусственная вентиляция легких, необходимая при слабости дыхательной мускулатуры, возможна только через трахеостому.

Эффективность вентиляции через трахеостому выше, чем при других методах, ввиду возможности хорошего туалета бронхов и уменьшения вредного пространства дыхательных путей.

Бьерку и Энгстрему (1957) с помощью искусственной вентиляции легких удавалось поддерживать почти нормальный газообмен у больных лишь с несколькими функционирующими сегментами.

Целесообразно различать профилактическую и лечебную трахеостомию. Первую обычно производят непосредственно после окончания основной операции для предупреждения возможных осложнений, вторую делают в различные сроки после оперативного вмешательства для лечения развившейся дыхательной недостаточности.

После резекции легких профилактическая трахеостомия показана у ряда больных со значительно сниженной альвеолярной вентиляцией, гипертензией в малом круге, очень большом объеме операции, искусственном пневмотораксе или фиксированной диафрагме на второй стороне. Более редкие показания — тучность больных, пожилой возраст, дебильность. Мы полагаем, что в отдельных случаях трахеостомия уместна для профилактики давления воздуха при кашле на бронхиальную культю, если ее ушивание представляется недостаточно надежным.

Лечебная трахеостомия целесообразна при различных формах послеоперационной дыхательной недостаточности (накопление больших количеств вязкой мокроты, мышечная слабость, пневмония, парадоксальные движения грудной клетки, фиброторакс на второй стороне). Перед производством трахеостомии по поводу послеоперационной дыхательной недостаточности необходимо исключить гемоторакс и пневмоторакс, которые, естественно, требуют других мероприятий.

Показания к искусственной вентиляции легких возникают всегда, если после трахеостомии и тщательного отсасывания содержимого бронхов сохраняется картина дыхательной недостаточности. Кроме симптомов гипоксемии, необходимо внимательно относиться к клиническим проявлениям гиперкапнии — потливости, гипертензии с высоким пульсовым давлением.

Из объективных исследований, позволяющих распознать недостаточность альвеолярной вентиляции, наиболее важно определение напряжения углекислого газа в артериальной крови. Искусственная вентиляция показана в тех случаях, если оно превышает 45— 55 мм рт. ст. при норме 38/41 мм [Бьерк и Энгстрем, 1957; Аллеман и Васснер (Н. Allemand, J. Wassner), 1958; Россье и др.

, 1958, и др.].

Противопоказанием к применению искусственной вентиляции легких большинство авторов считает бронхиальный свищ. Однако Бьерк (1958) находит возможным проводить искусственную вентиляцию легких и при бронхиальном свище, пользуясь увеличенным объемом подаваемой газовой смеси.

При искусственной вентиляции легких кривая дыхания, по Штоффрегену (I. Stoffregen, 1956), не должна быть синусоидой, так как относительно короткий выдох ведет к задержке секрета в бронхах, уменьшению дыхательной поверхности, созданию условий для возникновения ателектазов и пневмоний. Выдох должен длиться больше, чем вдох. При этом среднее давление будет около нуля.

Некоторые авторы считают, что в процессе лечения больных искусственной вентиляцией легких необходимы систематические исследования напряжения кислорода и особенно углекислого газа в артериальной крови (Герлах и Ринк, 1956; Аллеман и Васснер, 1958).

Напряжение углекислого газа определяют прямым путем или рассчитывают, зная рН плазмы и общее количество растворенной в ней углекислоты. Для ориентировочных исследований можно определять СО2 в пробах, взятых на выходе из трахеостомы.

Бьерк (1958) считает, что систематические анализы газов крови не нужны и можно ориентироваться по клинической картине.

– Читать далее “Частота трахеостомии при туберкулезе. Показания к лечебной и профилактической трахеостомий”

Оглавление темы “Осложнения операций на легком”:
1. Нервная система после резекции легких. Неврологические осложнения операций на легких
2. Двухсторонний клапанный пневмоторакс. Недостаточность почек и гепатит с желтухой
3. Пищеводный свищ. Пример развития пищеводного свища
4. Диафрагмальная грыжа после операции на легком. Дислокация желудка после резекции легкого
5. Релаксация диафрагмы после операции на легком. Острая релаксация купола диафрагмы
6. Трахеостомия при резекции легких. Причины дыхательной недостаточности в хирургии легких
7. Преимущества трахеостомы. Вредное пространство дыхательных путей
8. Длительная искусственная вентиляция легких. Лечебная трахеостомия
9. Частота трахеостомии при туберкулезе. Показания к лечебной и профилактической трахеостомий
10. Санация дыхательных путей через трахеостому. Разжижение вязкой мокроты через трахеостому

Источник: https://medicalplanet.su/xirurgia/1530.html

Ивл – портал о скорой помощи и медицине

Трахеостомия при ивл
Категория: ИВЛ : 08 октября 2013

Смещение интубационной трубки является угрожающим жизни осложнением (табл). Хотя реинтубация требуется далеко не во всех случаях непреднаме­ренной экстубации, эта процедура, если к ней все же приходится прибегать, всегда сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода.

Для того чтобы избежать случайной экстубации, следует надежно закрепить интубационную труб­ку (предпочтительно с помбщью ленты, обведенной вокруг головы), а также фикси­ровать руки больного или обеспечить надежную седацию.

Персонал, перемещая боль­ного или совершая манипуляции с шлангами респиратора, должен проявлять повы­шенную бдительность» Интубационная трубка может оказаться в пищеводе или сместиться в главный бронх (как правило, в правый). Хотя подобные осложнения обычно возникают во время интубации трахеи, они могут произойти также в любое время после успешной интубации.

Кончик видотрахеальной трубки может сместиться на несколько сантиметров вследствие сгибания и разгибания шеи: сгибание приво­дит к смещению кончика трубки в каудальном направлении, а разгибание — в кра­ниальном.

После того как врач убедился, что трубка установлена правильно, на ее санти­метровой шкале следует сделать отметку на уровне ноздрей или рта больного и за­тем регулярно проверять положение этой отметки.

При первой оротрахеальной ин­тубации конец интубационной трубки должен находиться на расстоянии 21 см от зубов у женщин и 23 см у мужчин. Правильность положения трубки контролирует­ся аускультацией и регулярными рентгеновскими снимками.

Особенно тщательным должен быть первый контроль положения интубационной трубки непосредственно после выполнения интубации.

Интубационная трубка оказывает травмирующее воздействие на дыхательные пути. Особенно восприимчивы к такому повреждению гортань и стенка трахеи, при­чем эти повреждения часто остаются нераспознанными вплоть до экстубации.

Смещение интубационной трубки

  • –   случайная экстубация
  • –   интубация пищевода
  • –   интубация главного бронха

Травма дыхательных путей

  • Негерметичность манжеты
  • Аспирация и пневмония
  • Утрата функций верхних дыхательных путей
  • Увеличение дыхательного сопротивления

Способы определения правильности положения интубационной трубки

Аускультация: чтобы отличить интубацию трахеи от интубации пищевода, следует вы­слушивать легкие и область эпигастрия; чтобы отличить интубацию трахеи от интубации главного бронха, следует выслушивать правую и левую стороны грудной клетки Осмотр: симметричные двусторонние экскурсии грудной клетки свидетельствуют в пользу эндотрахеальной интубации; появление во время выдоха влаги на внутрен­ней поверхности интубационной трубки также говорит об интубации трахеи Определение содержания С2 в выдыхаемом газе: низкое парциальное давление СОг (< 5 мм рт. ст.) свидетельствует об интубации пищевода. Определение содержания С2 в выдыхаемом газе можно осуществить с помощью недорогого детектора, а не дорогостоящего капнографа.

Бронхоскопия: позволяет визуально проконтролировать положение интубационной трубки. к бронхоскопии можно прибегнуть для введения трубки в случаях трудной инту­бации

Световой зонд: введение этого зонда с источником света до конца интубационной труб­ки позволяет определить ее положение. Появление светового пятна в области вырез­ки грудины говорит о правильном положении конца эндотрахеальной трубки

Детектор пищевода: устройство представляет собой сжимаемый баллон, который быстро саморасправляется, если его установить на трубку, введенную в трахею

Рентгенография грудной клетки: конец интубационной трубки должен находиться над кариной в середине трахеи, на уровне дуги аорты

С повреждениям гортани относят отек, паралич связок, отек надгортанника и обра-ювание гранулемы. К повреждениям трахеи относят стеноз трахеи, трахеомаляцию, I также образование трахеопищеводного свища и патологического сообщения меж-ty трахеей и безымянной артерией.

Травматические повреждения трахеи обычно бы­вают обусловлены давлением, которое оказывает на слизистую оболочку трахеи ман-кета интубационной трубки. Частота этих поражений в настоящее время снизилась шагодаря применению манжет большого объема и низкого давления.

Повреждения тенки трахеи можно избежать, если не перераздувать манжету, давление в которой ie должно превышать 25 мм рт. ст. С другой стороны, при снижении давления в ман-кете ниже 20 мм рт. ст. возрастает риск незаметной аспирации.

Учитывая это, необ-юдимо регулярно контролировать давление в манжете, которое должно оставаться i пределах между 20 и 25 мм рт. ст.

В некоторых случаях возникает утечка газа в месте контакта манжеты со стенкой рахеи. Такое случается при разрыве манжеты, при повреждении ее магистрали или [лапана контрольного баллончика (рис. 31-1).

Негерметичность манжеты обычцо [елает невозможной адекватную вентиляцию легких и требует замены трубки. Сме-а интубационной трубки у больных, находящихся в критическом состоянии, ojk тся, если применяется полужесткий проводник.

Проводники, выпускаемые ппленно, обычно являются полыми, что позволяет проводить инсуффляцию рода во время замены интубационной трубки.

У интубированных больных часто развивается пневмония. По интубационн трубке вдыхаемый газ минует фильтрующие участки верхних дыхательных путе что позволяет контаминированным аэрозолям поступать непосредственно в ни ние отделы дыхательного тракта. В прошлом считали, что источниками заражен при заболевании пневмонией являются увлажнитель и контур респиратора.

В тече­ние многих лет частая смена увлажнителей и контуров для профилактики госшй тальной нозокомиальной пневмонии была рутинной практикой. В настоящее вре­мя, однако, стало ясно, что контаминация контура происходит от больного, а не на­оборот.

Тип увлажнителя (подогреваемый или неподогреваемый контур, активное или пассивное увлажнение) оказывает весьма малое влияние на заболеваемость пнев­монией интубированных больных. Более того, частота смены контуров респиратора также оказывает малое влияние на частоту развития пневмоний, и поэтому регуляр­ная смена контура не является необходимостью.

Поскольку субклиническая микро-' аспирация секрета верхних дыхательных путей происходит у интубированных боль­ных довольно часто, то причиной пневмонии является именно она, а не заражение контура респиратора.

Эндотрахеальная трубка препятствует осуществлению нормальных функций го­лосовой щели. Так как пациент лишен возможности говорить, для общения с ним требуются большие усилия. Неучастие ой щели в дыхании может привести к уменьшению функциональной остаточной емкости. Хотя ПДКВ величиной 3— 5 см вод. ст.

может быть полезно для поддержания нормальной величины функцио­нальной остаточной емкости у интубированного больного, нет никаких основания для употребления термина «физиологическое ПДКВ».

Исключение из дыхания верх­них дыхательных путей может создать проблемы у больных с ХОБЛ, которые утра­чивают способность выдыхать воздух через сомкнутые губы.

Сопротивление потоку в эндотрахеальной трубке выше, чем в естественных дыха­тельных путях. Это особенно существенно при назотрахеальной интубации, так как в этом случае трубки длиннее, тоньше и имеют несколько изгибов, повторяющих кон­туры дыхательных путей. Поддержка вдохов невысоким давлением (5-10 см вод. ст.

) может оказаться полезной для преодоления сопротивления эндотрахеальной труб­ки. Но при обычных размерах интубационных трубок у взрослых (например, при внутреннем диаметре 8 мм) и при минутном объеме вентиляции, допустимом для самостоятельного дыхания (< 12 л/мин), сопротивление эндотрахеальной трубки» как правило, не имеет клинического значения.

Более того, сопротивление эндотра­хеальной трубки может оказаться таким же, как сопротивление верхних дыхатель­ных путей после экстубации.

Тем не менее длительное самостоятельное дыхание через интубационную трубку нежелательно, и в таких случаях следует либо осуществлять поддержку вдохов невысоким давлением, либо снижать сопротивление, исполь­зуя интубационные трубки большого диаметра.

Осложнения экстубации

  • –   Охриплость голоса
  • –   Отек гортани
  • –   Ларингоспазм
  • –   Стридор
  • –   Паралич ых связок
  • –   Стеноз ой щели
  • –   Образование гранулемы

Присутствие эндотрахеальной трубки препятствует полноценному очищени нижних дыхательных путей от секрета по нескольким причинам. Поскольку эндотрахеальная трубка блокирует ую щель, больной не может полноценно откашливаться.

Кроме того, присутствие трубки в трахее подавляет активность муко цилиарного эпителия. Для очищения дыхательных путей от скопления секрета ег необходимо удалять катетером, а в ряде случаев, и через бронхоскоп.

Так как эндотрахеальная трубка препятствует нормальному глотанию, секрет следует также уда лять из полости рта и из верхних дыхательных путей.

Источник: https://www.03-ektb.ru/88-book/ivl?start=21

WikiVrachInfo.Ru
Добавить комментарий