Нагноительные заболевания плевры

Эмпиема плевры

Нагноительные заболевания плевры

Государственноебюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Северо – Осетинская государственнаямедицинская академия» Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации.

Кафедра госпитальнойхирургии с онкологией

Заболеваниялёгких, плевры и средостения

МЕТОДИЧЕСКАЯРАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ИМЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВПО ХИРУРГИИ

Составители: проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. КалицоваМ.В., асс. ТотиковЗ.В., асс. Медоев В.В.

ВЛАДИКАВКАЗ2012г.

Рецензенты:

Доктормедицинских наук, профессор МильдзиховГ.Б.

Доктормедицинских наук, профессор ХутиевЦ.С.

Утверждено на заседании ЦКУМС ГОУВПО СОГМА

Протокол № 6 от 26.06.2012 года

Гнойные заболеваниялегких и плевры

Боковыеотделы грудной клетки заняты изнутридвумя плевральными полостями срасположенными в них легкими. Этиплевральные полости с боков ограниченыплевральными листками.

Последниепредставляют собой тонкую серознуюоболочку, которая сплошным покровомокутывает легкие- это так называемаявисцеральная плевра, другая часть,которая выстилает внутреннюю поверхностьгрудной клетки и органы средостенияносит название париетальной. В париетальнойплевре различают три отдела:

  1. Реберная плевра;

  2. Диафрагмальная плевра;

  3. Медиастинальная плевра.

Наместе перехода одного листка париетальнойплевры в другой образуются запасныепространства плевральных мешков-плевральные синусы. Таких синусов три:

Реберно-диафрагмальный– это очень низкий синус и даже приглубоком вдохе не заполняется краемлегкого.

Второйсинус реберно-средостенный.С левой стороны он глубже.

Третийсинус – диафрагмально-средостенный.Основная функция плевры- участие впроцессах транссудации и резорбции,протекающих в грудной полости.

Эмпиемаплевры характеризуетсяскоплением гноя в плевральной полостии является неблагоприятным вариантомтечения эксудативного плеврита различногогенеза и этиологии. Характер гнойногоплеврита определяется видом возбудителяили ассоциацией микроорганизмов.

Наоснове общих представлений о патогенеземожно выделить 5 основных групп эмпиемыплевры: 1) гнойный плеврит при наличиигнойно-воспалительного процесса ворганизме; 2) гнойный плеврит, осложнившийспонтанный пневмоторакс; 3) пиоторакс,осложнивший лечебный пневмоторакс убольных туберкулезом легких; 4) пиоторакспри проникающих ранениях органов груднойполости; 5) пиоторакс после операций наорганах грудной полости.

Воспалениеплевры может возникать в результатеперехода гнойного процесса с прилежащихорганов и тканей (легких, средостения,забрюшинного и поддиафрагмальногопространства) или прорыва гнойногоабсцесса, нагноившейся кисты, эхинококкаи т.д.

По лимфатическим путям инфицированиеплевры происходит при гнойном аппендиците,холецистите, панкреатите, перитонитеи т. д. Встречаются гематогенные гнойныеплевриты при сепсисе и гнойных процессахразличной локализации (абсцессы,флегмоны, остеомиелиты, синуситы ит.д.

), а также при специфической илисмешанной инфекции (туберкулез, скарлатинаи т.д.) и паразитарных заболеваниях.

Частотагнойного плеврита зависит от этиологиизаболевания, массивности инфекции,состояния обшей и специфическойрезистентности организма больного.

В зависимости отсостава различают гнойный, серозно-гнойный,гнойно-геморрагический и гнилостныйэкссудат.

Различаютпарапневмонические (возникают в процессеразвития пневмонии) и метапневмонические(постпневмонические, проявляющиесяпосле стихания воспалительных измененийв плевре) эмпиемы плевры.

Классификацияэмпиемы плевры;

1.Первичные;

а) раневые послеранений с повреждением костей груднойклетки,

б) после раненийбез повреждения костей,

в) после операцийна легких и органах средостения,

г) вследствиибактериемии.

2.Вторичные-возникающиепри распространении инфекции изпораженных воспалительным процессоморганов.

а) контактным путем(мета- и парапневмотические)

б) лимфогеннымпутем

в) гематогеннымпутем

II.По характеру возбудителя;

1.Неспецифические(стрепто, пневмо, стафило, диплококковыеи анаэробные)

2.Специфические;

а) туберкулезные,

б) актиномикотические,

в) смешанные.

III.По характеру экссудата;

1.гнойные;

2.гнилостные;

3.гнойно-гнилостные.

IV.По стадиям заболевания;

1.острые (до 3 мес.)

2.хронические (свыше 3 мес.)

V.По характеру и расположению гнойнойполости;

1.свободные(тотальные, средние и малые)

2.осумкованные-многокамерные,однокамерные (апикальные, пристеночные,базальные, междолевые).

VI.По характеру сообщения с внешней средой;

1.Не сообщающиеся с внешней средой

2.сообщаетсяс внешней средой

VII.По характеру осложнений;

1.неосложненные

2.осложненные (субпекторальные флегмоны)фиброзом легкого, нарушениями функциипочек, печени, медиастенитом, перикардитоми т.д.)

Клиническаякартина:

Начало остройэмпиемы плевры маскирует симптомыпервичного заболевания (пневмония,сепсис, поддиафрагмальный абсцесс ит.д.) Отмечается появление или усилениеболи в соответствующей половине груднойклетки при дыхании и кашле.

Температуратела достигает 39-40оС,возможен озноб, нарастает одышка, Посравнению с серозным плевритом синдроминтоксикации более выражен: температурастановится гектической (сут.

колебания2-4оС)При переходе гнойного процесса на тканигрудной клетки боль в боку усиливается,возникает припухлость тканей и флюктуация,образуется кожный свищ, При прорывегнойной полости (из легкого, печени ит.д.

) в плевру возможна симптоматикаплеврального шока: резкая боль одышка,сердечно-сосудистая недостаточность,При образовании клапанного механизмав области дефекта висцеральной плеврынаблюдается клиническая картинанапряженного пневмоторакса. При прорывев просвет бронха усиливается кашель,резко увеличивается количество мокроты.

При осмотре грудная клетка на сторонеэмпиемы отстает в акте дыхания, в нижнихотделах перкуторный звук укорочен,верхняя граница тупости соответствуетлинии Дамуазо. При наличии воздуха вплевральной полости определяетсягоризонтальный уровень верхней границытупости. Дыхание ослаблено, у верхнейграницы экссудата может прослушиватьсяшум трения плевры. Картина кровистановится более характерной длягнойного процесса: увеличивается числосегментоядерных лейкоцитов, сдвиглейкоцит. Формулы влево, снижаетсясодержание гемоглобина, повышаетсяСОЭ.

Дианостика.Рентгенологические методы исследования(рентгенография, томография, КТ,плеврография, фистулография) уточняютлокализацию объем полости эмпиемы,состояние легочной ткани. Рентгенологическоеизображение соответствует картинеэкссудативного плеврита.

Отмечаетсяпри этом большая наклонность к осумкованиюгнойного плеврита. Для своевременнойдиагностики выполняют плевральнуюпункцию. При получении гнойного экссудатапроводят бактериологическое исследование:выяснение вида возбудителя, егочувствительности к антибиотикам.

Убольных с тотальной эмпиемой илидеструкцией легочной ткани целесообразнопроведение торакоскопии с последующимдренированием плевральной полости.

Большей чувсвительностью обладает УЗИ,которое позволяет не только визуализироватьжидкость, но и оценить ее зхоплотностьи фибринозные септы а также позволяетвыбрать оптимальный доступ для плевральнойпункции и установки катетера.

Дифференциациюнеобходимо проводить с острой пневмонией.Междолевые плевриты дифференцируют сабсцессом легкого. Ограниченныеосумкованные плевриты сходны с опухолямигрудной стенки. Особенно необходимо вкаждом случае острого плеврита исключатьтуберкулезную инфекцию.

Осложнения:При прогрессировании процесса гнойможет проложить себе дорогу наружучерез грудную стенку либо через легкоес прорывом в бронх (внутреннийбронхо-плевральный свищ).

Как одно извозможных осложнений следует отметитьпрорыв гноя в сумку перикарда или вклетчатку средостения с последующимразвитием в них гнойного воспаления.Может развиться поддиафрагмальныйабсцесс.

Среди осложнений наблюдаютсяметастатические менингиты, мозговыеабсцессы. Гнойные артриты, сепсис.

Течениеи исходы острой эмпиемы плевры зависятот этиологии, патологоанатомическойхарактеристики процесса, состояниярезистентности организма и эффективностипроводимой терапии. По данным В.И.Стручковау 4-5% больных через 2-3 мес.

от началазаболевания отмечается переход острогогнойного плеврита в хроническую эмпиему.

Основной причиной этого исхода являетсянеполное расправление коллабированноголегкого вследствие фиксации егоплевральной швартой, ригидности легочнойткани, негерметичности плевральнойполости после образования бронхоплевральногосвища.

Лечение:Успех лечения зависит от раннейдиагностики и адекватной общей и местнойтерапии. Лечение направлено на нормализациюнарушенных функций организма (снижениеинтоксикации, повышение резистентности,стимуляция регенерации и т.д.

), санациюпервичного гнойного очага, удалениегнойного экссудата, санацию стенкимешка эмпиемы, расправление легкого иоблитерацию плевральной полости сминимальными остаточными изменениями.С этой целью назначают полноценноелечебное питание с повышенным содержаниембелка и витаминов, приминяют анаболики,антигистаминные, седативные и снотворныесредства, ингаляции кислорода.

Длядезинтоксикации показано в/в введениенизкомолекулярных соединений (гемодез,неокомпинсан, реополиглюкин) по 400-500мл. 1 раз в 2-3 дня, 10% р-ра глюкозы наизотоническом р-ре в сочетании сфорсированным диурезом. Для повышенияобщей резистентности и нормализациибелкового обмена используют дробныепереливания крови, плазмы, гидролизина,аминопептида. Характер леченияопределяется стадией процесса.

Нонезависимо от стадии процесса обязательнымявляется антибактериальная терапия,дренирование плевральной полости ирасправление легочной ткани. Средиантибиотиков предпочтение отдаетсяцефалоспоринам IIIпоколения. В сочетании с антистафилококковымиВ-лактамазрезистентными пенициллинами.

Неэффективность обычной комплекснойтерапии при распространенных эмпиемахс деструкцией легочной ткани делаетцелесообразным применение экстракорпоральнойдетоксикации методом гемосорбции иплазмофереза. Наибольшее распространениепри лечении острых эмпием получил методежедневных плевральных пункций.

Плевральную пункцию выполняют под м/опо задней подмышечной или среднейлопаточной линии в 7-м или 8-м межреберномпромежутке по верхнему краю ребра.

Послеэвакуации гноя полость промывают теплымр-ром фурациллина (1:5000), диоксидина,хлорофиллипта (0,25% р-р разводят 0,25% р-ромновокаина 1:20) При наличии густого вязкогогноя, сгусков фибрина в/ плевральновводят 25-50мг химотрипсина или 50-100 ПЕтеррилитина в 20 мл изотонического р-рахлорида натрия. Через 30 мин осуществляютэвакуацию содержимого и промываниеплевральной полости.

Лечение больныхс тотальной эмпиемой или с бронхоплевральнойфистулой следует сразу начинать сдренирования плевральной полости.Дренаж ставят также в том случае, еслиимеются признаки скорой трансформациипарапневмонического серозного выпотав гнойный.

Дренажную трубку вводят модм/а после небольшого кожного разрезачерез мягкие ткани в 7-м 8-м межреберьепо задней подмышечной линии с помощьютроакара или изогнутого зажима. Трубкуфиксируют швом и присоединяют к системе(банка Боброва, водоструйный илиэлектрический отсос), обеспечивающийсбор плеврального содержимого иподдержание отрицательноговнутриплеврального давления. При септахинтраплеврально вводят фибринолитическиепрепараты (урокиназа 100000ЕД, стрептокиназа250000ЕД) В случае неэффективности ихприбегают к видеоторакоскопическомуисследованию плевральной полости ихирургическому лечению. При предществующихдеформациях грудной клетки или большомколичестве выпота (более 40-50%) торакоскопияявляется неотъемлемой частью лечебнойтактики, тем более если резко выраженыпроцессы организации в плевральнойполости.

Приотсутствии эффекта от консервативнойтерапии, нарастании интоксикациицелесообразны торакотомия, ревизияплевральной полости, ликвидация дефектав висцеральной плевре, обработка стенокэмпиемы.

Убольных с неспецифической эмпиемойплевры при отсутствии эффекта отаспирационного метода лечения в течение1,5мес следует решить вопрос об хирургическомвмешательстве.

Среди хирургическихметодов в настоящее время применяютоперацию плеврэктомию с декортикациейлегкого. При наличии бронхоплевральногосвища или деструктивных изменений влегком выполняют резекцию соответствующегоотдела легкого.

У больных с ограниченнойэмпиемой после санации полости можетбыть произведена частичная торакопластикаи мышечная пластика полости эмпиемы.

Источник: https://studfile.net/preview/3547609/

Плеврит легких – причины, симптомы, лечение

Нагноительные заболевания плевры
На снимке

Статья рассказывает о том, почему может возникнуть плеврит. Описаны симптомы болезни и принципы лечения.

Плеврит легких – довольно частое заболевание дыхательной системы. Встречается инфекционное или неинфекционное происхождение, протекает с многообразной симптоматикой. Лечение проводится с учетом причинного фактора.

Суть патологии

Что такое плеврит легких? Это заболевание возникает в результате воспаления листков плевры – соединительной ткани, покрывающей легкие и грудную клетку изнутри.

Пространство между листками (плевральная полость) содержит немного жидкости, необходимой для свободного движения легких при вдохе и выдохе. При осложнении основной болезни объем экссудата увеличивается, легкое сжимается и нарушаются функции дыхания.

При плеврите воспаляется серозная оболочка легких

Причины болезни

Плеврит легкого – что это такое по происхождению? Причины развития болезни разделяют на две группы – вследствие инфицирования плевральной полости и асептические воспаления.

Таблица №1. Причинные факторы развития плеврита:

ИнфекционныеАсептические причины плеврита легких

  • Стафилококки
  • Стрептококки
  • Микобактерии
  • Грибы
  • Злокачественная опухоль
  • Системные заболевания
  • Эмболия сосудов легких
  • Накопление мочевины при болезни почек

Инфекционный фактор попадает в полость плевры при ранении грудной клетки или из гнойного очага в легочной ткани. Нередко сочетается плеврит легкого и ВИЧ – в этом случае причиной становятся любые оппортунистические инфекции.

Симптомы

Заболевание подразделяют на несколько форм в зависимости от характера воспаления:

  • сухой – в плевральной полости формируются фибринозные наслоения;
  • экссудативный – происходит образование большого количества жидкости;
  • гнойный  – в плевре скапливается гной;
  • осумкованный — сращивание плевральных листков приводит к скоплению выпота.

Симптомы разных форм будут различаться:

  • Сухой плеврит характеризуется острыми болями в груди со стороны патологии, усиливающимися при движении, кашле, чихании, глубоком дыхании. Пациент принимает вынужденное положение, чтобы избавиться от резких болезненных ощущений.
  • Экссудативная форма проявляется тупой болью в боку, мучительным кашлем одышкой. Воспаленная сторона отстает в дыхании, отчетливо слышен шум трения плевры.
  • Характерными признаками гнойного плеврита являются острая боль в груди, сухой кашель, одышка, ощущение распирания в боку. Заболевшие жалуются на высокую температуру, общую слабость, затруднение дыхания.
  • Осумкованный плеврит часто проходит бессимптомно. Возможны субфебрильная температура, незначительные боли в груди.

Туберкулезный плеврит выделяют в отдельную категорию, как наиболее часто встречающуюся в врачебной практике. Данный вид отличается медленным, хроническим течением с развитием симптомов общей интоксикации.

Заразен ли плеврит легкого? Это заболевание не передается от человека к человеку какими-либо путями, заболеть плевритом при контакте с пациентом нельзя.

Для облегчения боли человек принимает вынужденное положение

Осложнения

Чем опасен плеврит легкого? При несвоевременном обращении за медицинской помощью или отсутствии лечения развиваются осложнения.

К ранним осложнениям относят:

  • эмпиему плевры – образование на плевральных листках гнойников;
  • отек легких при плеврите;
  • ателектаз легкого – спадение его из-за сжатия большим количеством жидкости;
  • острую дыхательную недостаточность.

Отдаленные последствия плеврита легких связаны с неполной эвакуацией жидкости из полости. Наиболее частым поздним осложнением являются спайки в легких при плеврите. Даже небольшое их количество доставляет боль при дыхании, снижает подвижность оболочек, приводит к сильной одышке.

Диагностика

Перед тем, как начать лечение, врач назначит тщательное обследование, чтобы установить причины развития воспаления плевры:

  • Осмотр пациента. Клиническими признаками могут быть цианоз кожи, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, ее ассиметрия, выбухание межреберных промежутков. Перкуторный звук притуплен, аускультация выявляет ослабленное дыхание, шум трения плевральных листков.
  • Рентген. Проводится рентгенография в нескольких проекциях. Метод позволяет определить область поражения и характер процесса. На снимках патология проявляется затемнениями с размытыми контурами (на фото).
  • УЗИ. Помогает диагностировать заболевание даже при минимальном количестве жидкости. Также выявляет наличие спаек и вязкость выпота.
  • КТ. Компьютерная томография назначается для дифференциации доброкачественного и злокачественного поражения плевры. Определяет выпот любой локализации. Цена процедуры высока, поэтому ее назначают по серьезным показаниям.
  • Анализ крови. Биохимическое исследование выявляет изменения соотношения белков в плазме. При общем анализе на наличие воспаления указывает повышение СОЭ, увеличение лейкоцитов при инфекционной природе плеврального поражения.

При подозрении на туберкулезную этиологию плеврита проводят пробу Манту или Диаскинтест. А также исследуют экссудат из плевральной полости на микобактерии.

Плеврит легких на рентгенограмме

Лечение

Задачи терапии — устранение основной причины болезни, нормализация функций дыхания и ликвидация симптомов. Амбулаторное лечение возможно у взрослых пациентов с сухой формой плеврита. Экссудативные формы подразумевают обязательную госпитализацию. Терапия туберкулезного воспаления плевры проводится в диспансере, гнойного — в хирургическом отделении.

Комплексное лечение включает в себя медикаментозную терапию и вспомогательные методы — физиопроцедуры, диету, ЛФК и дыхательную гимнастику.

Во всех случаях экссудативного плеврита назначается такая манипуляция, как пункция. Суть процедуры состоит в том, что пациенту под местной анестезией в плевральную полость вводится толстая игла, с помощью которой эвакуируется излишняя жидкость.

Тем самым уменьшается сдавление легочных тканей и улучшается дыхательная функция. Для предотвращения дальнейшего скопления жидкости пациенту устанавливают дренаж и следят за количеством и характером отделяемого. Подробнее о проведении процедуры расскажет специалист в видео в этой статье.

Показаниями для хирургического вмешательства являются неэффективность консервативного лечения. В этом случае проводится торакотомия или полное удаление необратимо пораженной доли легкого.

Основное

Целью медикаментозного лечения является устранение причины заболевания и облегчение симптоматики.

Для выполнения этой задачи применяются различные группы лекарственных препаратов:

  • Антибиотики. Назначаются при инфекционном происхождении воспаления. С первых дней болезни показано использование средств широкого спектра действия. При установлении конкретного возбудителя болезни врач производит коррекцию лечения.
  • Противовоспалительные средства. Используют Диклофенак, Нимесулид. Показаны при легком течении плеврита. Тяжелое течение требует назначения глюкокортикоидов — Преднизолон.
  • Средства для поддержания дыхательной функции и кровообращения. Используются в основном при тяжелом течении плеврита.
  • Витамины, средства для улучшения микроциркуляции, антиоксиданты. Оказывают вспомогательное действие, ускоряя процесс выздоровления.

Инструкция предполагает не только инъекционное, но и внутриполостное введение лекарственных средств.

Вспомогательное

Дополнительные методы лечения входят в обязательный комплекс терапии и проводятся при отсутствии острого проявления болезни.

Таблица №3. Вспомогательные методы лечения плеврита:

МетодыОписание

ЛФК и дыхательные упражнения

ЛФК в сочетании с дыхательными упражнениями ускоряют выздоровление

Физические упражнения и дыхательная гимнастика при плеврите легких предотвращают плевральные сращения, деформацию грудной клетки и позвоночника, тренируют дыхательный аппарат, восстанавливают функции аппарата внешнего дыхания, общеукрепляюще воздействуют на организм пациента.

Физиотерапия

Физиопроцедуры увеличивают эффективность медикаментозной терапии

Физиолечение предупреждает развитие спаечного процесса, устраняет боль, улучшает микроциркуляцию, снимает воспаление.

Противопоказания к лечению — онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, печеночная и почечная недостаточность, гнойная форма плеврита, бронхиальная астма.

У пациентов с воспалением плевры используют: электрофорез лекарственных препаратов, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию, УВЧ, инфракрасную лазерную терапию.

Диета

Питание при плеврите должно быть полноценным и калорийным

Особая диета направлена на снижение воспалительного процесса и предотвращение скопления жидкости в плевральной полости. Кроме того необходимо чтобы организм получал необходимое количество витаминов и белка, потерянных с выпотом.

Рекомендовано употребление в пищу нежирных мяса и рыбы, кисломолочных продуктов, печени, грецких орехов, яиц, кашиз различных круп, свежих овощей и фруктов. Следует ограничить употребление жидкости, соли, продуктов, вызывающих жажду.

Калорийность питания должна составлять 2700ккал.

Плеврит легких не является самостоятельным заболеванием. Это серьезное осложнение каких-либо патологий. Профилактика плеврального воспаления — своевременное обращение за медицинской помощью.

Читать далее…

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59bf9ecc9d5cb3ee0df4e084/5a4e08264826772ec247fdb2

WikiVrachInfo.Ru
Добавить комментарий